Information

Konsekvenser af unormalt blodtryk, der ikke er relateret til hjertevolumen?

Konsekvenser af unormalt blodtryk, der ikke er relateret til hjertevolumen?



We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

Et spørgsmål fra Kaplans MCAT Biology Review spørger:

Ved bakteriel sepsis (overvældende blodbaneinfektion) åbner et antal kapillærlejer i hele kroppen samtidigt. Hvilken effekt ville det have på blodtrykket? Udover risikoen for infektion, hvorfor kan sepsis være farlig for hjertet?

Svaret er:

Åbning af flere kapillære lejer (som er parallelle) vil mindske kredsløbets samlede modstand. Hjertevolumenet vil derfor stige i et forsøg på at opretholde et konstant blodtryk. Dette er en risiko for hjertet, fordi det øgede behov for hjertet i sidste ende kan trætte det, hvilket fører til et hjerteanfald eller et brat fald i blodtrykket.

Jeg havde altid set blodtryk som et middel til at opnå passende blodgennemstrømning, og et system med lavere modstand ville simpelthen fungere med lavere tryk (via Ohms lov). Men svaret indebærer, at opretholdelse af normalt blodtryk er et mål i sig selv, således at kroppen naturligt ville hæve hjertevolumen til farlige niveauer for at opretholde det.

Kan nogen hjælpe med at forklare:

  1. Spiller blodtryk en rolle i blodcirkulationen, der gør det vigtigere end blot et middel til passende hjertevolumen?

  2. Hvad er sundhedsmæssige konsekvenser af unormalt blodtryk, der ikke er relateret til hjertets output fra et biokemisk perspektiv? Hvis jeg søger efter "unormalt blodtryk" vil jeg få brede symptomer som "svimmelhed", der ikke forklarer dets virkning på forskellige væv, der forårsager symptomerne.


Blodtrykket er, som du bemærkede, kun et middel til at nå målet: strømmen af ​​blod gennem væv. Problemet er, at mange af kroppens reguleringssystemer bruger blod tryk (hellere end flyde) som et indeks for kardiovaskulær status. Et centralt eksempel er baroreceptorsystemet, som registrerer ændringer i blodtrykket og forsøger at korrigere dem ved påvirkning af hjertet, blodkarrene og nyrerne.

Ved sepsis med nedsat blodtryk øges baroreceptorfyring i et forsøg på at øge hjertevolumen $^1$. Denne øgede efterspørgsel på hjertet kan være kontraproduktiv og få hjertet til at svigte. Men dette fænomen er ikke unikt for sepsis. Der er mange andre tilstande, hvor et hyperdynamisk kredsløb fører til hjertesvigt: såsom anæmi, thyrotoksikose og thiaminmangel $^2$.

Alle disse eksempler fremhæver et grundlæggende princip inden for patofysiologi: tilpasninger kan nogle gange blive utilpassede.

Bemærk: Virkningerne af sepsis på det kardiovaskulære system er komplekse og går ud over vasodilatation. For flere detaljer kan du læse en lærebog i patofysiologi/medicin. Eller gå gennem en af ​​oversigtsartiklerne om dette emne, såsom den af ​​Lelubre & Vincent $^3$.


Referencer:

  1. Gattinoni L, Carlesso E. Støtte til hæmodynamik: hvad skal vi målrette mod? Hvilke behandlinger skal vi bruge? Crit Care [Internet]. 12. marts 2013 [citeret 24. august 2020]:17(Suppl 1):Artikel S4 [8 s.]. Tilgængelig fra: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/cc11502
  2. Mehta PA, Dubrey SW. Højt output hjertesvigt. QJM. 2009 Apr;102(4):235-41. https://doi.org/10.1093/qjmed/hcn147
  3. Lelubre C, Vincent J. Mekanismer og behandling af organsvigt ved sepsis. Nat Rev Nephrol. 2018;147(7):417-27. https://doi.org/10.1038/s41581-018-0005-7

Blodtryk

Blodtryk er den kraft eller det tryk, som blodet udøver på væggene i blodkarrene. Det udtrykkes som kraft pr. arealenhed af fartøjet. Det systemiske arterielle blodtryk, normalt kaldet blot arterielt blodtryk. Det arterielle blodtryk er resultatet af udledningen af ​​blod fra venstre ventrikel til den allerede fulde aorta.

Det hjælper med at drive blod med høj hastighed langs arterierne i det lukkede kredsløb. I spidsperioden for ventrikulær kontraktion når trykket i arterierne et maksimum, og dette kaldes systolisk blodtryk (SBP). Under afslapning af ventriklen falder blodtrykket. Den når et minimum lige før begyndelsen af ​​den næste systole. Dette minimum kaldes diastolisk blodtryk (DBF). I en hjertecyklus af gennemsnitlig varighed varer systolen i omkring 0,3 sek. og diastolen 0,5 sek. Derfor vil der i et individ med en hjertecyklus på 0,8 sek. være SBP og DBF henholdsvis 120 og 80 mm Hg. Forskellen mellem det systoliske tryk og det diastoliske tryk kaldes pulstryk.

Hvordan måler man blodtrykket?

Blodtrykket bestemmes af et blodtryksmåler, et instrument udviklet af Riva-Rocci, og efterfølgende forbedret af Von Recklinghausen. Blodtryksmåler er grundlæggende et kviksølvmanometer, men i stedet for manometrets klassiske U-rør er det ene ben langt og det andet meget kort, der fungerer som et kviksølvreservoir. Reservoiret er via et gummirør forbundet med en armmanchet. Manchetten er til gengæld via gummislange forbundet med en håndpumpe. Luft kan indføres i manchetten ved at pumpe håndpumpen, en proces kaldet 'oppustning'. Luft fra manchetten kan drives ud ved at skrue pumpen af, kaldet deflation.
Lægen eller lægepersonen måler blodtrykket i to faser i hjertets cyklus. De måler først det systoliske tryk, som er det maksimale tryk, der udøves på arterievæggene, når hjertets venstre ventrikel trækker sig sammen i processen med at pumpe blod ud. Derefter kontrollerer de det diastoliske tryk, som er det reducerede tryk, der mærkes lige før næste slag, når hjertet er afslappet, og blodet strømmer ind i det. De to aflæsninger er registreret på blodtryksdiagrammet som en division, den systoliske over den diastoliske.

Proces til måling af blodtryk

På tidspunktet for måling af blodtryk vikles en manchet rundt om personens overarm, og derefter pumpes luft ind i manchetten, indtil trykket mod armen er tilstrækkeligt til at stoppe blodstrømmen i hovedpulsåren. Derefter lytter testeren med et stetoskop, der holdes over arterien lige under manchetten, og frigiver luft gradvist, indtil han hører pulsen genoptages. I dette øjeblik er lufttrykket i manchetten lidt mindre end blodtrykket i arterien, og den aflæsning, der vises på måleren, er det systoliske tryk. Testeren frigiver derefter endnu mere luft og stopper, så snart der ikke kan høres flere lyde. Aflæsningen på skalaen er det diastoliske tryk.

Blodtryksregulering

Blodtrykket afhænger af flere faktorer såsom hjertefrekvens, hjerteslags styrke, blodproduktion og modstand mod blod i blodkarrene. Modstanden mod blodgennemstrømning ændres ved sammentrækning eller afslapning af den glatte muskel i blodkarvæggene, især arteriolernes vægge. Øget perifer modstand forårsager en stigning i blodtrykket, hvorimod et fald, et fald i blodtrykket. Alle disse aktiviteter reguleres af medullas vasomotoriske centrum. Pressoreceptorer, placeret på væggene i carotis og aorta bihuler, regulerer vasomotorisk centeraktivitet. Stimulering af parasympatiske fibre i disse områder frembringer vasodilatation, hvilket resulterer i reduktion af blodtrykket. Det modsatte opstår, når blodtrykket er lavt. Mange andre faktorer som følelsesmæssig stress, spænding, smerte, irritation osv. øger sympatisk aktivitet og dermed blodtrykket. Nogle kemiske stoffer såsom epinephrin, histamin og acetylcholin virker direkte på den glatte muskulatur i arterioler eller på det vasomotoriske center, hvilket resulterer i ændringer i blodtrykket.

Unormalt blodtryk

Fortsat stigning i blodtrykket over 140/90 mm Hg er kendt som hypertension. Blodtryk under 100/60 mm Hg hos en voksen betyder hypotension. Hypertension forekommer hos omkring 10 procent af midaldrende mennesker. Hypertension tilskynder til hærdning af arterierne. Det kan føre til hjertesvigt, koronararteriesygdom og slagtilfælde. En kronisk vasokonstriktion af arterioler kan også forårsage hypertension, fordi jo smallere arteriolerne er, jo højere er modstanden mod blodgennemstrømningen og følgelig højere er blodtrykket.
For at vide mere om hypertension klik her► HYPERTENSION


Typer - Medfødte hjertefejl

Der er mange typer af medfødte hjertefejl. De spænder fra enkle til komplekse og kritiske. Simple defekter, såsom atrial septal defekt og ventrikulære septal defekter, har muligvis ingen symptomer og kræver muligvis ikke operation. Komplekse eller kritiske defekter såsom hypoplastisk venstre hjerte-syndrom kan have alvorlige, livstruende symptomer. Babyer født med en kritisk medfødt hjertefejl har typisk lave niveauer af ilt kort efter fødslen og skal opereres inden for det første leveår.

En atrieseptumdefekt er et hul i væggen mellem atrierne, som er de to øverste hjertekamre. Hullet får blodet til at strømme fra venstre atrium og blandes med højre atrium i stedet for at gå til resten af ​​kroppen. Atrieseptumdefekt betragtes som en simpel medfødt hjertefejl, fordi hullet kan lukke af sig selv, når hjertet vokser i barndommen, og reparation er muligvis ikke nødvendig.

Tværsnit af et normalt hjerte og et hjerte med en atrial septumdefekt. Figur A viser strukturen og blodgennemstrømningen inde i et normalt hjerte. Den blå pil viser strømmen af ​​iltfattigt blod, når det pumpes fra kroppen ind i højre atrium og derefter til højre ventrikel. Derfra pumper den gennem lungepulsåren til lungerne, hvor den opsamler ilt. Det iltrige blod, vist med de røde pile, strømmer fra lungerne gennem lungevenerne ind i venstre atrium. Figur B viser et hjerte med en atrieseptumdefekt. Hullet tillader iltrigt blod fra venstre atrium at blande sig med det iltfattige blod fra højre atrium. Det blandede blod er vist med en lilla pil.

Denne almindelige type simpel medfødt hjertefejl opstår, når en forbindelse mellem hjertets to store arterier ikke lukker ordentligt efter fødslen. Dette efterlader en åbning, hvorigennem blodet kan strømme, når det ikke burde. Små åbninger kan lukke af sig selv.

Normalt hjerte og hjerte med åben ductus arteriosus. Figur A viser det indre af et normalt hjerte og normal blodgennemstrømning. Den blå pil viser strømmen af ​​iltfattigt blod, når det pumpes fra kroppen ind i højre atrium og derefter til højre ventrikel. Derfra pumper den gennem lungepulsåren til lungerne, hvor den opsamler ilt. Det iltrige blod, vist med en rød pil, strømmer fra lungerne gennem lungevenerne ind i venstre atrium. Figur B viser et hjerte med åben ductus arteriosus. Defekten forbinder aorta med lungearterien, en forbindelse der skulle være lukket for at danne ligamentum arteriosum (se figur A) ved fødslen. Hullet tillader iltrigt blod fra venstre atrium at blande sig med det iltfattige blod fra højre atrium. Det blandede blod er vist med en lilla pil.

Lungestenose er en forsnævring af klappen, hvorigennem blod forlader hjertet på vej til lungerne. Besøg vores emne om hjerteklapsygdomme for at lære mere. Mange børn med lungestenose behøver ikke behandling.

En ventrikulær septumdefekt er et hul i væggen mellem ventriklerne, som er de to nederste kamre i hjertet. Blod kan strømme fra venstre ventrikel og blandes med blod i højre ventrikel i stedet for at gå til resten af ​​kroppen. Hvis hullet er stort, kan det få hjertet og lungerne til at arbejde hårdere og kan forårsage, at der ophobes væske i lungerne.

Tværsnit af et normalt hjerte og et hjerte med en ventrikulær septumdefekt. Figur A viser strukturen og blodgennemstrømningen inde i et normalt hjerte. Den blå pil viser strømmen af ​​iltfattigt blod, når det pumpes fra kroppen ind i højre atrium og derefter til højre ventrikel. Derfra pumper den gennem lungepulsåren til lungerne, hvor den opsamler ilt. Det iltrige blod, vist med en rød pil, strømmer fra lungerne gennem lungevenerne ind i venstre atrium. Figur B viser to almindelige placeringer for en ventrikulær septaldefekt. Defekten, eller hullet, tillader iltrigt blod fra venstre hjertekammer at blandes med iltfattigt blod i højre hjertekammer, før blodet strømmer ind i lungepulsåren. Det blandede blod er vist med en lilla pil.

Dette er den mest almindelige komplekse medfødte hjertefejl. Tetralogy of Fallot er en kombination af fire defekter:

  • Lungestenose.
  • En stor ventrikulær septaldefekt.
  • En overordnet aorta. Med denne defekt er aorta placeret mellem venstre og højre ventrikel, direkte over ventrikulær septumdefekten. Som følge heraf kan iltfattigt blod fra højre ventrikel strømme direkte ind i aorta i stedet for ind i lungearterien.
  • Højre ventrikulær hypertrofi. I dette tilfælde er musklen i højre ventrikel tykkere end normalt, fordi den skal arbejde hårdere end normalt.

Almindelige medfødte hjertefejl omfatter:

  • Koarktation af aorta
  • Dobbelt-udløb højre ventrikel
  • D-transposition af de store arterier
  • Ebsteins anomali
  • Hypoplastisk venstre hjerte syndrom
  • Afbrudt aortabue
  • Pulmonal atresi med intakt ventrikulær septum
  • Enkelt ventrikel
  • Total anomal pulmonal venøs tilbagevenden
  • Trikuspidal atresi
  • Truncus arteriosus

Abstrakt

Baggrund Koronar vaskulopati er den tredje hyppigste dødsårsag 1 år efter hjerte-allotransplantattransplantation. Denne undersøgelse var designet til at vurdere de hæmodynamiske virkninger af transplantationsvaskulopati på myokardieblodgennemstrømning og vasomotion.

Metoder og resultater 32 patienter blev undersøgt 1 til 2 år efter hjertetransplantation ved brug af positronemissionstomografi (n=32), intravaskulær ultralyd (n=26), koronar angiografi (n=32) og endomyokardiebiopsi (n=32). Tyve raske individer fungerede som kontrolpersoner. Kvantitativ intravaskulær ultralyd blev brugt til at beregne koronar lumenareal, intimal tykkelse og intimal indeks [Intima Area/(Intima+Lumen Area)]. Myokardieblodstrøm blev kvantificeret ved brug af 13 N-ammoniak/positronemissionstomografi. Gennemsnitlig myokardieblodgennemstrømning var højere hos transplanterede patienter end hos kontrolpersoner (0,94±0,26 versus 0,68±0,16 mL·min −1 · g −1 P<.0005). Forkølelse øgede myokardiets blodgennemstrømning til 0,79±0,18 ml·min -1 ·g -1 hos kontrolpersoner, men ikke hos patienter (0,98±0,36 ml·g -1 ·min -1). Hyperæmisk myokardieblodstrøm var lavere hos patienter end hos kontrolpersoner (1,69±0,78 versus 2,30±0,32 ml·min −1 ·g −1 P<.05) og var omvendt relateret til maksimal intimal tykkelse og intimal indeks (alle P<.05). Myokardieflowreserven blev reduceret hos patienter (1,82±0,55 versus 3,45±1,03) P<.0001).

Konklusioner Graden af ​​intimal fortykkelse er korreleret med abnormiteter i koronarfunktion hos patienter med diffus kardial allograft vaskulopati. Reduktionen i vasodilatatorisk kapacitet og den unormale blodgennemstrømningsrespons på kulde tyder på abnormiteter i endotelafhængig og -uafhængig koronar vasodilatation hos transplanterede modtagere.

Kardial allograft vaskulopati er den tredje hyppigste dødsårsag og den førende årsag til sygelighed 1 år efter transplantation. 1 Histopatologisk er diskrete intracellulære endotelændringer og diffuse koncentriske intimale plaques blevet beskrevet. 2 Sådanne diffuse strukturelle ændringer kan ændre koronarfunktionen. Konventionel myokardieperfusionsbilleddannelse kan ikke påvise transplantationsvaskulopati. 3 Den kliniske diagnose af kardial allograft vaskulopati har været baseret på koronar angiografi, 4 som er begrænset til at påvise diffus intimal fortykkelse. For nylig har IVUS opdaget hjertetransplantation vaskulopati nøjagtigt. 5 6 Koronar angiografi og IVUS er invasive procedurer. I modsætning hertil kan evalueringen af ​​myokardial blodgennemstrømning nu udføres non-invasivt med 13 N-ammoniak og PET. 7 8 Nettoeffekten af ​​allograft vaskulopati på myokardieblodgennemstrømning, vasomotion og koronar vasodilatatorisk kapacitet kan således måles non-invasivt hos humane transplantationsmodtagere. Den nuværende undersøgelse i hjerte-allograft-recipienter søgte at relatere strukturelle koronare ændringer som bestemt af IVUS til koronar kredsløbsfunktion som kvantificeret ved PET.

Metoder

Studiebefolkning

32 transplanterede modtagere (26 mænd, 6 kvinder gennemsnitsalder, 55±8 år) blev undersøgt med PET ved 12±1 (n=22) eller 24±1 måneder (n=10) efter hjertetransplantation. Alle havde myokardieblodstrømsundersøgelser i hvile og under koldtrykstest. Otteogtyve patienter gennemgik en hyperæmisk blodgennemstrømningsundersøgelse under intravenøs dipyridamol. Fire patienter blev udelukket på grund af systolisk hypotension på <100 mm Hg. Hos to patienter kunne hyperæmisk blodgennemstrømning ikke måles i LAD'ens område på grund af patientens fejlplacering i scanneren. Koronar angiografi (n=32), IVUS (n=26) og todimensionel ekkokardiografi (n=32) blev udført som kliniske opfølgningstest inden for 4±6 og 11±9 uger efter 1- eller 2-året PET undersøgelser, hhv. Seks patienter gennemgik ikke IVUS af logistiske årsager. Enogtyve patienter gennemførte både IVUS- og PET-undersøgelsesprotokollerne. Indikationer for hjertetransplantation var kardiomyopatier af forskellig oprindelse. Tre patienter havde gennemgået retransplantation på grund af progressiv kardial allograft vaskulopati. Donorhjerternes alder var 31±14 år. På tidspunktet for PET-studiet havde 12 patienter (38%) ingen historie med allotransplantatafstødning ved myokardiebiopsi. Tyve patienter (62%) havde været afstødningsfri i 43±36 uger (interval, 7 til 101 uger). Sværhedsgraden af ​​tidligere afvisninger ved myokardiebiopsi varierede fra 1B til 3A ved ISHT-klassificering. 9 På tidspunktet for IVUS og PET blev 20 patienter (62%) behandlet med triple-drug (cyclosporin, azathioprin og prednison), 10 (31%) med dobbelt-drug (azathioprin og cyclosporin) og 2 (6% ) med enkelt-lægemiddel (cyclosporin) immunsuppression. Lipidsænkende behandling bestod af pravastatin (n=15), empirisk antihypertensiv behandling bestod af calciumantagonister (n=9), diuretika (n=9) og ACE-hæmmere (n=8) og antidiabetisk behandling bestod af insulin (n=1) ) og orale antidiabetika (n=1). Tyve raske frivillige, matchet i alder og køn til hjertedonorerne, fungerede som kontrolpersoner for PET-undersøgelsen. De blev opdelt i to undergrupper. Undergruppe I (n=10 alder, 35±18 år) blev undersøgt i hvile og under koldtrykstest. Undergruppe II (n=10 alder, 35±13 år) blev undersøgt i hvile og under dipyridamol-induceret hyperæmi. Alle deltagere underskrev en informeret samtykkeformular godkendt af UCLA Human Subject Protection Committee.

Studieprotokol

Eksempler på et koronar angiogram, IVUS-billede og PET-polært kort opnået i en transplantationsmodtager er vist i fig.

Det angiografiske omfang og sværhedsgraden af ​​koronararteriesygdom blev vurderet visuelt ud fra standardvisninger. Et kommercielt tilgængeligt IVUS-system (Cardiovascular Imaging Systems) blev brugt til at bestemme graden af ​​vaskulopati i LAD. Efter intrakoronar administration af nitroglycerin blev en 0,018-in guidewire indført i LAD. Et 4,3F, 30 MHz IVUS-kateter blev fremført over guidewiren til et distalt sted af LAD. Derefter, under en 30-sekunders tilbagetrækning, blev billeder optaget kontinuerligt via super VHS videobånd. Fra videooptagelsen blev 10 tilfældige slutdiastoliske billeder konverteret (Media Grabber, Raster Ops) til en 640×480-pixel billedmatrix. De 10 billeder, svarende til 10 steder i LAD, blev derefter analyseret ved hjælp af computerstyret planimetri (NIH Image version 1.55, public domain program). Omkredsen af ​​lumenkanten, indre elastisk lamina og intima og den maksimale intimale tykkelse blev sporet manuelt. Denne metode har vist sig at være reproducerbar med en lav interobservatørvariabilitet på <13% 10 og en fremragende korrelation mellem estimater af intimal tykkelse og dem fra histologiske prøver (r=.93). 11 Total karareal (mm2), lumenareal (mm2), intimalareal (mm) og maksimal intimaltykkelse (mm) blev beregnet. Et intimalindeks blev beregnet som Intima Area/(Intima+Lumen Area). Estimater af total plaquebyrde blev beregnet for hver patient som gennemsnitlig maksimal intimal tykkelse og intimal indeks for de 10 vaskulære steder. Den gennemsnitlige maksimale intimale tykkelse blev udledt ved at tage et gennemsnit af den maksimale intimale tykkelse fra de 10 steder.

Myokardiebiopsi

Fire endomyokardiebiopsier fra det interventrikulære septum blev klassificeret i henhold til ISHT-klassifikationssystemet. 9

Myokardieblodgennemstrømningen blev målt i hvile og under koldtrykstest hos alle 32 patienter. Kun 28 patienter gennemgik farmakologisk stress med dipyridamol. Dipyridamol-undersøgelsen blev altid forudgået af koldpressor-testen. Siemens/CTI 931/08-12 positron tomografen, som optager 15 transaksiale billeder samtidigt, blev brugt. 12 Alle patienter afstod fra koffeinholdige fødevarer eller drikkevarer i 24 timer før PET-undersøgelsen. 13 Et 20-minutters transmissionsbillede blev først opnået for at korrigere for fotondæmpning. Dette blev efterfulgt af den intravenøse injektion af 740 MBq 13 N-ammoniak, mens den dynamiske billeddannelsessekvens startede samtidigt. Femogfyrre minutter senere blev koldtrykstesten udført ved at nedsænke patientens venstre hånd i isvand i 105 sekunder. 13 N-ammoniak (740 MBq) blev injiceret 45 sekunder efter starten af ​​koldpressortesten. På tidspunktet for 13 N-ammoniak-injektionen startede den dynamiske billeddannelsessekvens, og koldpressortesten blev fortsat i 1 minut. Farmakologisk vasodilatation blev induceret af intravenøs dipyridamol i 4 minutter (0,56 mg/kg). Fire minutter efter afslutningen af ​​infusionen blev 13 N-ammoniak (740 MBq) injiceret igen, mens den serielle billedopsamling (12 billeder á 10 sekunder hver, 2 billeder á 30 sekunder hver, 1 billedramme på 60 sekunder og 1 billedoptagelse af 15 minutter) blev startet. Hastighedstrykproduktet og det gennemsnitlige arterielle blodtryk blev beregnet ud fra de to målinger i løbet af de første 2 minutter af den dynamiske billedoptagelse.

Semikvantitativ billedanalyse

Det sidste billede af de transaksialt erhvervede billeder blev omorienteret til seks kortakseplaner og samlet til polære kort, der blev sammenlignet med en referencedatabase over raske frivillige. 14

Måling af blodgennemstrømning

Myokardial blodgennemstrømning blev målt i territorier af LAD, venstre cirkumfleksarterie og højre kranspulsåre. 15 områder af interesse blev tilnærmet til de tre vaskulære territorier på tre kortaksede billeder (et basilært, et midtventrikulært og et apikalt billede). Det samme anatomiske vartegn (indsættelsen af ​​højre ventrikel i den intraventrikulære septum) blev brugt i alle undersøgelser for at sikre identiske områder af interesse i alle tre flowundersøgelser. Et lille område af interesse blev centreret i den venstre ventrikulære blodpool for at udlede den arterielle inputfunktion. 16 Regionerne blev derefter kopieret til de første 120 sekunder af den dynamiske billeddannelsessekvens for at opnå vævstidsaktivitetskurver. For hvert af de vaskulære territorier blev de tre vævskurver (basilar, midventricular og apikale) beregnet som gennemsnit og korrigeret for partielle volumeneffekter og fysisk henfald. 17 De var udstyret med en tidligere valideret model med to rum, der korrigerer for afsmitning af aktivitet fra blodpuljen til det venstre ventrikulære myokardium. 18

Statistisk analyse

Middelværdier er givet med SD'er. De parrede t test blev brugt til sammenligninger inden for individer. ANOVA blev brugt til at vurdere forskelle mellem grupper. Korrelationer blev søgt ved brug af mindste kvadraters regressionsanalyse. Sandsynlighedsniveauer på <.05 blev betragtet som statistisk signifikante.

Resultater

Todimensionel ekkokardiografi

Minimal venstre ventrikulær hypertrofi blev observeret hos én patient. Alle på nær én patient, som havde diffus mild venstre ventrikulær hypokinese og en ejektionsfraktion på 38 %, havde normal global venstre ventrikelfunktion.

Koronar angiografi

To patienter havde henholdsvis en 60 % ostial stenose af venstre cirkumfleks kranspulsår og en 70 % lang, uregelmæssig stenose i den midterste del af højre kranspulsåre.

Alle 26 patienter, der gennemgik IVUS, afslørede en vis intimal fortykkelse. Plaquebyrden (gennemsnitlig maksimal intimal tykkelse og intimal indeks for de 10 vaskulære steder) varierede betydeligt mellem patienter. Gennemsnitlig maksimal intimal tykkelse var 0,42±0,33 mm (interval, 0,03 til 1,28 mm), og intimal indeks for de 10 vaskulære steder var 0,18±0,13 (interval, 0,02 til 0,53).

Endomyokardiebiopsi

Fire patienter havde tegn på mild allotransplantatafstødning klassificeret som 1B (n=2) og 2A (n=2) ved ISHT-gradering. 9

Hæmodynamiske fund

Hvilepuls (86±12 versus 66±13 bpm P<.0001), systolisk blodtryk (126±18 versus 114±12 mm Hg P<.01), diastolisk blodtryk (79±11 versus 68±10 mm Hg P<.001) og hastighedstrykprodukt (10 824±1892 versus 7424±1353 P<.0001) var højere hos patienter end hos kontrolpersoner. Reaktionen på kulde var ikke forskellig mellem de to grupper. Hjertefrekvens, systolisk blodtryk, diastolisk blodtryk og hastighedstrykprodukt steg med 7±6% og 14±19%, 19±10% og 18±16%, 17±12% og 18±15% og 27 ±13% og 35±34% hos henholdsvis patienter og kontrolpersoner (alle P=NS). Hastighedstrykproduktet under koldtrykstest var højere hos patienter end hos kontrolpersoner (13 612±2219 versus 9615±2885 P<.0001). Under intravenøs dipyridamol steg hjertefrekvensen mindre hos transplantationsmodtagerne end hos kontrolpersoner (15±8 % versus 44±27 % P<.0001). Systolisk blodtryk steg kun hos kontrolpersoner (9±9 % P<.005). Det diastoliske blodtryk forblev uændret i begge grupper. Gennemsnitligt aortablodtryk var ens hos patienter og kontrolpersoner (90±13 versus 90±12 mm Hg P=NS).

Semikvantitativ polær kortanalyse

Tre patienter (9%) havde nedsat regional myokardie 13 N-ammoniak optagelse. To havde små, fikserede defekter ved grænsefladen mellem territorier af venstre cirkumfleks og højre kranspulsårer. Den resterende patient havde en lille, fikseret defekt i venstre circumflex territorium. Omfanget og sværhedsgraden af ​​disse defekter var <10 % under de normale referenceværdier hos alle tre patienter, som ikke havde arteriografisk evidens for atherom. Imidlertid havde de forskellige grader af intimal fortykkelse af IVUS. De to patienter med angiografiske tegn på mild koronararteriesygdom havde normale polarkort i hvile og under stress. Begge patienter blev behandlet med calciumantagonister på tidspunktet for undersøgelsen. Ingen perfusionsabnormiteter blev identificeret hos de normale frivillige. 19 20

Myokardieblodstrøm i hvile

Hos patienterne var den regionale myokardieblodgennemstrømning i gennemsnit 0,95±0,25, 0,91±0,34 og 0,96±0,27 mL·g −1 ·min −1 i henholdsvis LAD's territorium, venstre cirkumfleksarterie og højre kranspulsåre (P=NS). Gennemsnitlig myokardieblodgennemstrømning var højere hos transplanterede patienter end hos kontrolpersoner (0,94±0,26 versus 0,68±0,16 mL·min −1 · g −1 P<.0005) og korreleret lineært med hastighedstrykproduktet i begge grupper (r=.42, P<.05 og r=.60, P<.01). Der blev ikke observeret nogen forskelle i blodgennemstrømning normaliseret til hastigheds-tryk-produktet.

Blodstrømsreaktion på forkølelse

Myokardial blodgennemstrømning steg ikke hos patienter (0,94±0,26 versus 0,98±0,36 mL·min −1 ·g −1 P=NS) som reaktion på kulde og var ikke relateret til hastighedstryk-produktet (r=.07 P=NS). I modsætning hertil steg det i kontrolgruppen fra 0,64±0,13 til 0,79±0,18 mL·min −1 ·g −1 (P<.005) og forblev signifikant korreleret til hastighedstryk-produktet (r=.59 P<.05). Blodgennemstrømningen normaliseret til hastigheds-tryk-produktet faldt hos patienter (0,88±0,22 versus 0,74±0,28 mL·min −1 ·g −1 P<.005), men ikke hos kontrolpersoner (0,90±0,13 versus 0,85±0,19 mL·min −1 ·g −1 P=NS).

Hyperæmisk blodgennemstrømning og flowreserve

Hos transplanterede patienter var dipyridamol-induceret hyperæmisk blodgennemstrømning i gennemsnit 1,79±0,84, 1,55±0,71 og 1,76±0,90 mL·g -1 ·min -1 i de tre vaskulære territorier (P=NS). Gennemsnitlig hyperæmisk blodgennemstrømning (1,69±0,78 versus 2,30±0,32 mL·min −1 ·g −1 P<.05) og flowreserve (1,81±0,55 versus 3,45±1,03 P<.0001) var lavere hos patienter end hos kontrolpersoner.

Koronar vaskulær modstand

Minimal koronar vaskulær modstand 21 under dipyridamol (gennemsnitligt arterielt blodtryk/myokardieblodgennemstrømning) var højere hos patienter end hos kontrolpersoner (62±22 versus 40±9 mm Hg·mL -1 ·min -1 ·g -1 P<.005). Hos patienter var den unormale reaktion på kulde forbundet med en proportional svækkelse af vasodilatorisk kapacitet, som påvist af en lineær sammenhæng mellem koronar vaskulær modstand under kulde og den under farmakologisk vasodilatation (r=.72 P<.0001 Fig. 2).

Intimal fortykkelse, myokardieblodstrøm og flowreserve

Blodgennemstrømning i hvile og under koldpressortest var ikke relateret til intimal tykkelse. I modsætning hertil var hyperæmisk blodgennemstrømning omvendt relateret til den gennemsnitlige maksimale intimale tykkelse (r=.49) og intimal indeks (r=.44 alle P<.05). En stærkere omvendt korrelation blev fundet mellem myokardieflowreserve og gennemsnitlig maksimal intimal tykkelse (r=.61 SE=0.3 P<.005 Fig. 3) og intimalindeks (r=.52 SE=0.79 P<.05).

Forholdet mellem blodgennemstrømning og risikofaktorer for transplantationsvaskulopati

De kvantitative blodgennemstrømningsmålinger var ikke relateret til allerede eksisterende risikofaktorer for koronararteriesygdom, herunder serumlipidniveauer, donor/recipient-køn, kønsmatch og donor/recipient-alder på transplantationstidspunktet. Tidligere undersøgelser 22 antydede, at langvarige cytomegalovirusinfektioner kan være forbundet med transplantationsvaskulopati. Der blev ikke observeret nogen sammenhæng mellem blodgennemstrømning og cytomegalovirusstatus eller antallet eller sværhedsgraden af ​​tidligere afvisninger. Hvilende og hyperæmisk blodgennemstrømning hos de fire patienter med mild allotransplantatafstødning adskilte sig ikke fra dem hos de resterende patienter. Tiden fra transplantation til PET var ikke relateret til graden af ​​intimal fortykkelse, hvilende blodgennemstrømning, hyperæmisk blodgennemstrømning eller flowreserve (r=.06).

Diskussion

Intimal fortykkelse er korreleret med abnormiteter i koronarfunktion hos transplanterede patienter. Reduktionen i vasodilatorisk kapacitet er forbundet med en svækkelse af koronar vasomotion, hvilket fremgår af en unormal blodgennemstrømningsreaktion på kulde. Disse fund tyder på abnormiteter i endotelafhængig og -uafhængig koronar vasodilatation.

Semikvantitativ billedanalyse

På grund af den diffuse natur af intimale forandringer, kan konventionel myokardieperfusionsbilleddannelse ikke påvise transplantatvaskulopati pålideligt. 3 Konsekvent kunne polær kortanalyse ikke påvise allograft vaskulopati i den aktuelle undersøgelse. Tre patienter havde små, fikserede perfusionsdefekter i den venstre ventrikels posterolaterale væg trods normale angiografiske fund. Regionale heterogeniteter i 13 N-ammoniakfordeling, som tidligere observeret i dette segment hos raske frivillige, kan forklare dette fund. 14 To af de 32 patienter havde angiografiske tegn på mild koronararteriesygdom, men normale PET-polære kortfund. Den angiografiske sværhedsgrad af stenosen blev dog kun bestemt visuelt. Derudover kan den koronare vasomotoriske tonus og dermed diameteren af ​​koronarlumen have ændret sig mellem tidspunktet for angiografi og PET. Den fysiologiske betydning af disse stenoser forbliver derfor ukendt. Begge patienter blev behandlet med calciumantagonister på tidspunktet for PET-studiet, hvilket kan give en anden forklaring på, hvorfor disse læsioner forblev uopdagede.

Myokardieblodstrøm i hvile

Myokardieblodgennemstrømning i hvile er øget hos afstødningsfrie transplantationsmodtagere. 23 24 Det aktuelle studie tyder på, at denne stigning er forklaret af de højere hjertefrekvenser hos patienter end hos kontrolpersoner, hvilket kan skyldes fraværet af kolinerge stimuli i de denerverede allografter. 25

Hos patienterne var forholdet mellem hastighedstrykprodukt og myokardieblodgennemstrømning ret dårlig med en korrelationskoefficient på kun 0,42. Dette skyldes, at hastighedstrykproduktet ikke tager højde for variationen i slagvolumen og kontraktilitet. Derudover kan de forskellige lægemiddelkombinationer, der anvendes i transplantationsmodtagerne, have bidraget til den betydelige dataspredning. Alternativt kan abnormiteter i reguleringen af ​​hvilende koronar vasomotorisk tonus i disse funktionelt denerverede hjerter have ændret forholdet mellem myokardieblodstrøm og hastighedstrykprodukt.

Myokardieblodstrøm under koldtrykstest

Kulde aktiverer nervesystemet ved at inducere frigivelsen af ​​katekolaminer fra terminale nerveender og, endnu vigtigere hos transplanterede, binyremarven. 26 27 Den efterfølgende stimulering af koronar α2 (karkonstriktion) og β2 (vasodilation) samt myokardie-β1 receptorer (indirekte vasodilatation) resulterer i koronar vasodilatation hos personer med bevaret endotelfunktion. I overensstemmelse hermed udviste raske kontrolpersoner stigninger i blodgennemstrømningen som reaktion på kulde, som forblev signifikant korreleret til hastighedstryk-produktet (r=.59 P<.05). Reduktionen eller fraværet af endotel-afledte vasodilaterende forbindelser såsom endotel-afledt afslappende faktor-nitrogenoxid resulterer i koronar vasokonstriktion eller reduktioner i blodgennemstrømningen som reaktion på forkølelse eller træning hos patienter med risiko for eller med dokumenteret kranspulsåre sygdom. 26 27 Lignende observationer blev gjort hos transplanterede patienter, hvor intrakoronar acetylcholin 28 29 eller kold 30 inducerede en paradoksal koronar vasokonstriktion. Endothelial dysfunktion kan forklare dette fund. 2 Et lavt immunologisk respons på allogene endotelceller kan resultere i endotelcelleaktivering og produktion af vækstfaktorer. Dette fremmer proliferation af glatte muskelceller i intima, 31 32, som reagerer på stigninger i katekolaminer med en stigning i koronar vasomotorisk tonus. 33 Konsekvent øgede myokardiets blodgennemstrømning ikke og var ikke relateret til hastighedstrykproduktet under koldtrykstest hos patienter i denne undersøgelse. (r=.07 P=NS).

Hyperæmisk blodgennemstrømning og flowreserve

Effekten af ​​en enkelt epikardiel koronararteriestenose på hyperæmisk blodgennemstrømning og koronarstrømningsreserve er blevet undersøgt grundigt af Gould og kolleger, 34 35, som i dyreforsøg observerede en ikke-lineær sammenhæng mellem stenosesværhedsgrad og næsten maksimal koronar blodgennemstrømning. Et lignende forhold blev rapporteret for nylig hos mennesker med brug af kvantitativ PET. 36 37 I den aktuelle undersøgelse var den gennemsnitlige maksimale intimale tykkelse og flowreserve signifikant korreleret, men alligevel var der betydelig dataspredning omkring regressionslinjen (Fig. 3). Desuden syntes forholdet stærkt fastholdt af tre datapunkter yderst til højre på scatterplot. To af disse tre patienter blev undersøgt 2 år efter transplantationen, ingen af ​​dem havde bioptisk bevis for nylig afstødning, alle havde normal venstre ventrikelfunktion i hvile, og deres lægemiddelbehandling adskilte sig ikke fra resten af ​​undersøgelsesgruppen. De alvorlige intimale ændringer hos disse patienter var således sandsynligvis årsag til deres markant reducerede eller endda fraværende flowreserve.

Hyperæmisk blodgennemstrømning og flowreserve blev reduceret i den aktuelle undersøgelsespopulation. Dette modsiger tidligere undersøgelser, der beskrev et normalt hyperæmisk flowrespons hos afstødningsfrie hjerte-allograft-recipienter ved brug af IVUS, intrakoronære Doppler-flowhastighedsmålinger, 38 eller PET. 23 24 39 Anderson et al 40 undersøgte 40 transplantationsmodtagere 1 til 8 år efter hjertetransplantation. Det koronare respons på nitroglycerin havde en tendens til at blive svækket hos patienter undersøgt sent efter transplantation, som igen havde mere alvorlig intimal fortykkelse. Tilsvarende brugte Pinto et al 41 nitroglycerin til at inducere koronar hyperæmi hos 32 patienter 3 uger til 10 år efter hjerte-allotransplantattransplantation og observerede en normal hyperæmisk respons hos ikke-afstødende transplantationsmodtagere. Det hyperæmiske respons havde en tendens til at blive svækket tidligt (<3 uger), men ikke sent (>1 år) efter transplantation.

Metodiske forskelle såvel som forskelle i undersøgelsespopulationerne kan forklare disse uoverensstemmelser. Ændringer i koronar flowhastighed i store epikardielle kranspulsårer kan ikke nødvendigvis sidestilles med ændringer i myokardiets mikrocirkulation. 38 42 Derudover kan forskelle i de anvendte vasodilatoriske midler forklare nogle af de modstridende resultater. For eksempel er nitroglycerin en mindre potent koronar vasodilator end dipyridamol. Den hyperæmiske stimulus kan således have været utilstrækkelig til at afdække den hæmodynamiske betydning af intimale ændringer i disse andre undersøgelser.

Chan et al 39 påviste en signifikant reduktion i hyperæmisk blodgennemstrømning under moderat allotransplantatafstødning, hvorimod den koronare vasodilatoriske kapacitet var tæt på normal hos patienter uden afstødning. I den aktuelle undersøgelse var hvilende blodgennemstrømning hos patienter med mild afstødning i gennemsnit 1,05±0,34 mL·g −1 ·min −1, hyperæmisk blodgennemstrømning varierede fra 1,08 til 3,72 mL·g −1 ·min −1 og i gennemsnit 2,2±1,2 mL ·g −1 ·min −1, og flowreserve i gennemsnit 1,95±0,76. Det er klart, at antallet af patienter med mild afstødning i den aktuelle undersøgelse var for lille til en meningsfuld statistisk sammenligning med patienter uden afstødning. Deres myokardieblodstrøm så dog ikke ud til at være anderledes end hos patienter uden afstødning.Dette kan forklares med den forskellige sværhedsgrad af allotransplantatafstødning, som bioptisk blev klassificeret som moderat i den tidligere undersøgelse 39 og dog som mild i den nuværende undersøgelse. En stor uoverensstemmelse mellem den tidligere og den nuværende undersøgelse var, at den hyperæmiske respons og flowreserve var unormal hos patienter uden afvisning. Forskelle i undersøgelsespopulationerne kan have forklaret disse modstridende resultater. Den tidligere afstødningsfrie undersøgelsesgruppe bestod kun af seks individer, som blev undersøgt 2 til 4 måneder efter transplantationen. I modsætning hertil blev myokardieblodstrømmen i den nuværende undersøgelse undersøgt 1 eller 2 år efter hjertetransplantation. Transplantat vaskulopati var således sandsynligvis mere udbredt og fremtrædende i den nuværende gruppe, hvilket igen kan forklare deres unormale vasodilatatoriske kapacitet selv uden tegn på allotransplantatafstødning.

Den vasodilaterende virkning af dipyridamol er generelt blevet betragtet som endotel-uafhængig. Imidlertid er denne hypotese blevet udfordret af et dyreforsøg, der viste, at adenosin-inducerede stigninger i koronar blodgennemstrømning kunne afskaffes ved hæmning af nitrogenoxidsyntese, 43 hvilket tyder på, at koronarresponsen på adenosin kan moduleres direkte af ændret nitrogenoxidproduktion , frigivelse af nitrogenoxid, 44 eller ændringer i celle-til-celle-kommunikationen mellem endotel og glatte muskelceller. Et nyere dyreforsøg 45 formåede imidlertid ikke at påvise en signifikant sammenhæng mellem adenosin-medieret hyperæmi og hæmning af nitrogenoxidsyntese vha. N ω-nitro-1-argininmethylester. Således kan den reducerede flowrespons på dipyridamol skyldes basalt øget vasomotorisk tonus i de små arterier forbundet med en metabolisk vasodilatation af arterioler. Den signifikante sammenhæng mellem koronar resistens under forkølelse og den under dipyridamol kan tyde på en almindelig defekt, der påvirker både endotelafhængig og -uafhængig koronar vasodilatation hos patienter med transplanteret vaskulopati.

Studiebegrænsninger

Undersøgelsesgruppen omfattede fire patienter med mild allograft-afstødning og to med mild ateromatøs koronararteriesygdom. Disse patienter kan have udvist en anden blodgennemstrømningsreaktion på kulde og dipyridamol end de resterende transplantationsmodtagere. Imidlertid afslørede kvantitativ analyse ingen heterogeniteter i regional blodgennemstrømning. Selvom der ikke kunne udføres statistisk analyse på grund af den lille prøvestørrelse, syntes disse patienter ikke at reagere anderledes på kulde og dipyridamol end resten af ​​undersøgelsespopulationen.

Som en anden begrænsning kan det være, at koldpressortesten ikke har fremkaldt en stabil hæmodynamisk respons hos alle patienter. Systolisk blodtryk og hjertefrekvens blev dog målt i minutintervaller og ændrede sig ikke signifikant efter det første minuts udsættelse for kulde. Det var således usandsynligt, at der var sket signifikante hæmodynamiske ændringer i løbet af de første 2 minutter af den dynamiske billedoptagelse.

Det individuelle lægemiddelregime kan have påvirket myokardiets blodgennemstrømning og flowreserve. Der blev dog ikke bemærket forskelle i blodgennemstrømning eller flowreserve mellem patienter, der tog calciumantagonister eller ACE-hæmmere, og dem, der kun modtog immunsuppressiv behandling. Serumkolesterolniveauer var lavere hos patienter med end hos dem uden lipidsænkende behandling (160±38 versus 215±46 mg% P<.05). Imidlertid var lipidsænkende terapi og serumlipidniveauer ikke relateret til hvilende eller hyperæmisk blodgennemstrømning.

Kliniske implikationer

Transplantation vaskulopati ændrer myokardiets blodgennemstrømning og flowreserve. Abnormiteter i myokardieblodgennemstrømning og vasomotion, som detekteres af PET, kan hjælpe til non-invasivt at identificere hjerteallotransplantatmodtagere med transplantationsvaskulopati. Kvantitativ PET kan dukke op som et nyttigt værktøj til at overvåge forløbet af transplantationsvaskulopati og til ikke-invasivt at bestemme, om dets progression kan standses eller endda vendes ved kortsigtede eller langsigtede farmakologiske indgreb.


Brugt tobaksrøg og hjerte-kar-sygdomme

2006 Surgeon General’s rapport om ufrivillig udsættelse for tobaksrøg (USDHHS 2006) og Barnoya og Glantz (2005) gennemgik grundigt risici for hjerte-kar-sygdomme blandt ikke-rygere, der udsættes for passiv tobaksrøg. De fandt en årsagssammenhæng blandt både mænd og kvinder mellem eksponering for passiv rygning og øget risiko for CHD morbiditet og dødelighed. Poolede RR'er fra metaanalyser indikerede en stigning på 25 til 30 procent i risikoen for CHD fra eksponering for passiv rygning. Undersøgelsen af ​​Whincup og associates (2004), som var baseret på blodniveauer af cotinin hos mænd, antydede en 50- til 60-procent stigning i risikoen for CHD fra eksponering for passiv rygning. Risikoen for akut hjerteinfarkt så ud til at falde hurtigt efter ophør med eksponering for passiv rygning, hvilket fremgår af et fald i hospitalsindlæggelser for hjerteinfarkt efter røgfri love blev indført (Dinno og Glantz 2007 Lightwood og Glantz 2009 Meyers et al. 2009 ). Hvad angår slagtilfælde, var evidensen utilstrækkelig til at udlede en årsagssammenhæng mellem øget risiko for CHD-morbiditet og dødelighed og eksponering for passiv rygning. Undersøgelser af virkningerne af passiv rygning på subklinisk vaskulær sygdom, især fortykkelse af væggene i halspulsårerne, tyder også på en årsagssammenhæng mellem eksponering for passiv rygning og åreforkalkning. Som tidligere nævnt indikerer den betydelige CVD-risiko forbundet med ufrivillig eksponering for cigaretrøg, at de risici, der er estimeret i de fleste undersøgelser af aktiv rygning, er biased nedad, fordi kontrolgrupperne generelt omfattede et stort antal personer med eksponering for passiv rygning.


Energidrikke kan øge risikoen for hjertefunktionsabnormiteter og blodtryksændringer

At drikke 32 ounce af en energidrik på kort tid kan øge blodtrykket og risikoen for elektriske forstyrrelser i hjertet, som påvirker hjerterytmen, ifølge en lille undersøgelse offentliggjort i Journal of American Heart Association, Open Access Journal of the American Heart Association/American Stroke Association.

Undersøgelsen indskrev 34 raske frivillige mellem 18 og 40 år. Deltagerne blev tilfældigt tildelt til at drikke 32 ounce af en af ​​to kommercielt tilgængelige koffeinholdige energidrikke eller en placebo-drik på tre separate dage. Drikkevarerne blev indtaget inden for en 60-minutters periode, men ikke hurtigere end en 16-ounce flaske på 30 minutter.

Forskere målte den elektriske aktivitet af de frivilliges hjerter ved hjælp af elektrokardiogram, som registrerer, hvordan et hjerte slår. De registrerede også deltagerens blodtryk. Alle målinger blev taget ved undersøgelsens start og hvert 30. minut i 4 timer efter indtagelse af drikkevarer.

Begge testede energidrikke indeholdt 304 til 320 milligram koffein pr. 32 flydende ounces. Koffein i doser under 400 milligram forventes ikke at inducere nogen elektrokardiografiske ændringer. Andre almindelige ingredienser i energidrikkene i undersøgelsen omfattede taurin (en aminosyre), glucuronolacton (findes i planter og bindevæv) og B-vitaminer. Placebo-drikken indeholdt kulsyreholdigt vand, limejuice og kirsebæraroma.

Hos deltagere, der indtog begge typer energidrik, fandt forskerne, at QT-intervallet var 6 millisekunder eller 7,7 millisekunder højere efter 4 timer sammenlignet med placebo-drikkere. QT-intervallet er et mål for den tid, det tager ventrikler i hjertet (de nedre kamre) at forberede sig på at generere et slag igen. Hvis dette tidsinterval enten er for kort eller for langt, kan det få hjertet til at slå unormalt. Den resulterende arytmi kan være livstruende.

Resultaterne af undersøgelsen bekræfter tidligere resultater og tyder på, at ændringerne i QT-intervallet generelt opretholdes over den fire timer lange overvågningsperiode i stedet for at være en kortvarig effekt efter indtagelse af 32 ounce af en energidrik.

Forskere fandt også en statistisk signifikant stigning på 4 til 5 mm Hg i systolisk og diastolisk blodtryk hos deltagere, der indtog energidrikkene.

"Vi fandt en sammenhæng mellem indtagelse af energidrikke og ændringer i QT-intervaller og blodtryk, som ikke kan tilskrives koffein. Vi har et presserende behov for at undersøge den særlige ingrediens eller kombination af ingredienser i forskellige typer energidrikke, der kan forklare de fund, vi har set i vores kliniske forsøg," sagde hovedforfatter Sachin A. Shah, Pharm.D., professor i apotekspraksis ved University of the Pacific, Thomas J. Long School of Pharmacy and Health Sciences i Stockton, Californien.

Undersøgelsen er den største kontrollerede undersøgelse af energidrikkes effekt på hjerte og blodtryk hos unge raske frivillige. Skøn viser, at omkring 30 % af teenagere mellem 12 og 17 år i USA indtager energidrikke på regelmæssig basis, hvilket er blevet forbundet med øget skadestuebesøg og dødsfald.

"Energidrikke er let tilgængelige og indtages almindeligvis af et stort antal teenagere og unge voksne, inklusive universitetsstuderende. Det er ekstremt vigtigt at forstå, hvordan disse drikkevarer påvirker hjertet," siger medforfatter af undersøgelsen Kate O'Dell, Pharm.D., professor i farmaci og leder af oplevelsesprogrammer ved Thomas J. Long School of Pharmacy and Health Sciences.

Blandt undersøgelsens begrænsninger var det designet til at vurdere effekterne af korttidsforbrug af en energidrik og giver ikke indsigt i langsigtede effekter eller effekterne af rutinemæssigt energidrikforbrug. Derudover blev forbruget af energidrikke vurderet alene, og det er ikke ualmindeligt, at energidrikke indtages i kombination med andre stoffer såsom alkohol. Endelig omfattede undersøgelsen kun raske individer i alderen 18 til 40 år, og resultaterne kan være anderledes i andre populationer.

"Offentligheden bør være opmærksom på virkningen af ​​energidrikke på deres krop, især hvis de har andre underliggende sundhedstilstande," sagde Shah. "Sundhedspersonale bør rådgive visse patientpopulationer, for eksempel mennesker med underliggende medfødt eller erhvervet lang QT-syndrom eller højt blodtryk, om at begrænse eller overvåge deres forbrug."


Grundvidenskab

Det samlede blodtryk målt i brachialisarterien opretholdes af hjertevolumenet og den totale perifere modstand (TPR) mod flow. Det gennemsnitlige arterielle tryk (MAP) beregnes med formlen:

hvor DBP og SBP er henholdsvis diastolisk og systolisk blodtryk. Gennemsnitligt arterielt tryk er et nyttigt koncept, fordi det kan bruges til at beregne den samlede blodgennemstrømning og dermed levering af næringsstoffer til de forskellige organer. Det er en god indikator for perfusionstryk (ΔP).

Blodgennemstrømningen er defineret af Poiseuilles lov:

hvor Q er blodgennemstrømningen, ΔP er trykgradienten, r er karrets radius, N er blodets viskositet, og L er længden af ​​fartøjet. Denne formel er almindeligvis omformuleret i et mere klinisk nyttigt udtryk:

Her er CO hjertevolumenet i liter/minut og er den kliniske ækvivalent af blodgennemstrømning (Q). MAP (i mm Hg) bruges til at tilnærme trykgradienten (ΔP). TPR er modstanden mod flow i dyner · sek. · cm 𢄥 og repræsenterer klinisk 8 NLr 4 Omregningsfaktoren 80 vises i formlen blot for at tillade brug af mere konventionelle enheder.

Eksempel 1: BP på 120/80 og normal hjertevolumen på 5 l/min.

I dette eksempel kan den viste TPR bruges som en standard til evaluering af patologiske tilstande.

Eksempel 2: Normalt hjertevolumen på 5,0 l/min og BP på 170/110:

I dette eksempel på en typisk hypertensiv person er hjertevolumenet normalt, og det forhøjede blodtryk menes at opstå som et direkte resultat af øget TPR. TPR opretholdes af modstandskar, små prækapillære muskulære arterioler, der regulerer hastigheden af ​​diastolisk afstrømning i arterieltræet. Disse modstandskar regulerer blodgennemstrømningen ved ændringer i vaskulær tonus, der justerer radius (r) af fartøjet. Da radius vises i formlen til fjerde potens (dvs. TPR = 8NLr 4), forårsager små justeringer betydelige ændringer i TPR.

Eksempel 3: BP på 80/60, TPR på 600:

Dette eksempel er repræsentativt for septisk shock. Lax vasomotorisk tonus forårsager en lav TPR, og blodtrykket kan kun opretholdes ved en væsentlig stigning i hjertevolumen.

Hjertevolumen beregnes ved at gange hjertefrekvensen med slagvolumen. Ved iboende hjertesygdom kan slagvolumen være nedsat, men hjertevolumen kan opretholdes ved en kompenserende stigning i hjertefrekvensen. For en given TPR opretholdes blodtrykket, medmindre der er en relativ bradykardi eller et yderligere fald i slagvolumen.

Under systole skal mængden af ​​blod, der udstødes fra venstre ventrikel, ind i aorta og store arterielle forgreninger. Udspilningen af ​​arterierne kompenserer for dette volumen og lagrer energi for at perfundere kapillærlejerne under diastole. Hvis for eksempel aorta er stiv af aterosklerotisk sygdom, genererer venstre ventrikel et højere tryk for at udstøde en given mængde blod, og så det systoliske tryk er højere.

Med hvert hjerteslag er der mindre justeringer i disse faktorer, som alle er nøje kontrolleret for at give perfusion af organerne. Baroreceptorer i aorta og carotis krop strækkes af blodtrykket og sender feedback-information til det autonome nervesystems centre i hjernestammen. Autonom udstrømning kontrollerer derefter hjertefrekvens, vaskulær tonus og kontraktile tilstand af myokardiet for at justere blodtrykket i overensstemmelse hermed.


Abstrakt

Abstrakt For at belyse, om der eksisterer en forskel i blodtryksreaktivitet mellem patienter med fæokromocytom (n=8) og pseudopheokromocytom (n=22), evaluerede vi blodtryksændringer under en Valsalva-manøvre og baroreceptorrefleksfølsomhed. Vi undersøgte også virkningerne af propranolol og prazosin på blodtryksreaktivitet under en Valsalva-manøvre hos patienter med pseudopheochromocytom. Pseudopheokromocytom blev defineret som en paroksysmal stigning i blodtrykket, der ledsager fæokromocytomlignende symptomer og normale katekolaminværdier. Forskellen i systolisk blodtryk mellem fase IV af Valsalva-manøvren og baseline (ΔSBP) var markant mindre hos fæokromocytompatienterne (8,4±18,4 mm Hg) end hos de essentielle hypertensionspatienter (n=30, 30,9±19,4 mm Hg) og normotensive kontrolpersoner (n=10, 31,3±11,4 mm Hg), hvorimod ΔSBP hos pseudopheochromocytoma-patienterne (77,8±11,2 mm Hg) var markant større end i de tre andre grupper. ΔSBP blev markant undertrykt ved administration af både propranolol og prazosin. Baroreceptorrefleksfølsomhedsindekset var lavere i fæokromocytomgruppen end i de tre andre grupper. Som konklusion er blodtryksreaktivitetsreaktioner på en Valsalva-manøvre uensartede mellem fæokromocytom og pseudopheokromocytom. Den høje blodtryksreaktivitet på en Valsalva-manøvre ved pseudopheochromocytom skyldes hyperaktivitet i både β- og α1-adrenerge receptorfunktioner, og den lave blodtryksreaktivitet over for en Valsalva-manøvre ved fæokromocytom synes hovedsageligt at skyldes desensibilisering af begge adrenerge systemer forbundet med kronisk katekolaminoverskud. Derudover er den svækkede baroreceptorfunktion i fæokromocytom delvist ansvarlig for det.

Fæokromocytom er en sjælden, men vigtig årsag til klinisk hypertension, fordi det potentielt er dødeligt, når det ikke genkendes. 1 Derudover er fæokromocytom en af ​​de oftest mistænkte, men mindst hyppigt bekræftede årsager til sekundær hypertension. På den anden side har mange patienter symptomer og tegn, der tyder på fæokromocytom, men har en anden tilstand kaldet pseudopheokromocytom. 2 Bevidsthed om eksistensen af ​​pseudopheokromocytom kan hjælpe læger med at vælge effektiv medicin og forhindre unødvendig kirurgisk udforskning hos patienter, der er stærkt mistænkt for at have et fæokromocytom. 3 Den kliniske lighed mellem den pludselige stigning i blodtrykket i fæokromocytom og pseudopheokromocytom skaber et diagnostisk dilemma. Diagnosen fæokromocytom er baseret på biokemiske beviser for overdreven frigivelse af katekolaminer, men et mindretal af patienter med fæokromocytom har normale plasmakatekolaminniveauer under hvileforhold, 4 og høje plasmaniveauer af katekolaminer kan observeres under mange kliniske tilstande. 5 6

Mange patienter med pseudopheokromocytom reagerer på behandling med β-adrenerge blokerende lægemidler, 3 men normalt reagerer disse patienter ikke på dem. Dette fund tyder på, at de procedurer, der stimulerer den β-adrenerge receptor, kan differentiere pseudopheochromocytom fra pheochromocytoma. Under en Valsalva-manøvre sker der en hurtig og markant ændring af blodtrykket, og denne ændring modificeres markant ved brug af β-adrenerge blokerende lægemidler. 7

I denne undersøgelse sammenlignede vi blodtryksreaktivitet under en Valsalva-manøvre mellem patienter med pseudopheochromocytom og pheochromocytoma. Virkningerne af β- og α1-adrenerge blokerende lægemidler på blodtryksreaktionen på en Valsalva-manøvre blev også undersøgt.

Metoder

Emner

Tredive patienter blev henvist til vores hospital på grund af symptomer og tegn, der tyder på fæokromocytom. Af de 30 patienter havde 22 ikke fæokromocytom, baseret på diagnostiske tests, herunder analyser af katekolaminer i plasma og urin og computertomografiske scanninger. Andre sekundære former for hypertension blev også elimineret. De resterende 8 patienter (6 mænd og 2 kvinder) havde histologisk påvist fæokromocytom. Kliniske fund hos 22 patienter, der havde symptomer og tegn, der tyder på fæokromocytom, men som blev bestemt til at have pseudopheokromocytom 2, er vist i tabel 1. Almindelige fund i denne gruppe var en gentagelse af paroksysmal stigning i blodtrykket ledsaget af hjertebanken, brystsmerter, hovedpine, besvimelse, svedtendens, kvalme eller opkastning og et normalt interval af plasmakatekolaminværdier. Hypertension, defineret som systolisk blodtryk (SBP) større end 160 mm Hg og/eller diastolisk blodtryk (DBP) større end 95 mm Hg i ambulatoriet, 8 blev observeret hos 8 patienter (36 %). En familiehistorie med hypertension blev observeret hos 7 patienter (32%).

Tabel 2 profilerer 8 patienter med fæokromocytom. Én patient (patient 7) havde næsten normale baseline katekolaminniveauer, men viste en positiv glukagontest. En anden patient (patient 5) havde en familiehistorie med fæokromocytom.

Tredive patienter (21 mænd og 9 kvinder) med essentiel hypertension, som ikke havde sådanne symptomer og tegn som observeret hos patienter med pseudopheokromocytom, fungerede som kontroller. Gennemsnitsalderen for denne gruppe var 47±10 år. Gennemsnitlige SBP- og DBP-værdier i denne gruppe var henholdsvis 174±20 og 103±16 mm Hg.Ti normotensive frivillige (8 mænd og 2 kvinder), som ikke havde nogen historie med hypertension og ingen abnormiteter ved fysiske undersøgelser, elektrokardiogram, røntgenfilm af thorax eller ekkokardiogram fungerede også som kontroller. Gennemsnitsalderen for denne gruppe var 48±6 år.

Af 8 patienter med fæokromocytom havde 1 patient fået 20 mg/d nifedipin 1 havde fået en kombination af 25 mg/d captopril, 1,5 mg/d prazosin, og 20 mg/d nifedipin 1 havde fået 10 mg/d carteolol og 1 havde fået modtog 25 mg/d captopril. De øvrige 4 patienter havde ikke modtaget nogen medicinsk behandling. Den hæmodynamiske test for de tidligere 4 patienter blev udført, når patienterne var asymptomatiske efter at medicinen var seponeret i mindst 1 uge. Hæmodynamisk testning hos patienter med pseudopheokromocytom og essentiel hypertension, som havde modtaget medicinsk behandling, blev udført efter at medicinen var seponeret i mindst 1 uge.

Alle forsøgspersoner deltog i denne undersøgelse efter at have givet informeret samtykke.

Blodtryksmåling og Valsalva-manøvre

Blodtrykket under en Valsalva-manøvre blev målt direkte med et kateter indført perkutant i venstre brachialisarterie. Valsalva-manøvren blev påbegyndt efter forsøgspersoner havde hvilet 15 minutter efter indsættelse af kateteret. Blodtrykket var ikke signifikant forskelligt før og efter kateterindsættelse. Forsøgspersonen fik at vide, hvordan man udfører Valsalva-manøvren og blev derefter bedt om at udføre manøvren ved afslutningen af ​​en inspiratorisk indsats. Effektiviteten af ​​proceduren blev vurderet ved at bemærke, om forsøgspersonen udviklede et blomstret ansigt, udspilede nakkevener og øget mavemuskelvægtonus. Efter 10 sekunder blev forsøgspersonen instrueret i at slappe af i maven og genoptage normal rolig vejrtrækning. Efter den første undersøgelse hvilede 20 patienter med pseudopheokromocytom, 26 patienter med essentiel hypertension og 10 normotensive kontrolpersoner i mindst 15 minutter eller indtil hjertefrekvens og blodtryk var vendt tilbage til kontrolniveauer. Derefter blev propranolol (0,1 mg/kg legemsvægt IV) administreret over 5 minutter, og individet fik lov til at hvile i 10 minutter. Derefter blev en identisk Valsalva-manøvre udført. Efter den første undersøgelse blev 1 mg prazosin administreret oralt til 2 patienter med pseudopheochromocytom og 4 patienter med essentiel hypertension. Patienterne fik lov til at hvile i 60 minutter, hvorefter en identisk undersøgelse blev udført.

Fra blodtryksreaktionen til en Valsalva-manøvre blev to indekser målt som vist i fig. Den ene var ændring i SBP (ΔSBP), som blev beregnet som forskellen mellem top-SBP ved fase IV og SBP på kontrolniveau. Den anden var "recovery time", defineret som intervallet fra punktet for top-SBP til det punkt, hvor SBP vendte tilbage til kontrolniveauer.

Måling af Baroreceptor Reflex Sensitivity Index

Baroreceptorrefleksfølsomhedsindeks blev beregnet ud fra fase IV af Valsalva-manøvren som rapporteret af Palmero et al. 9 En første Valsalva-manøvre blev registreret ved en lavere papirhastighed for at evaluere den hæmodynamiske respons, og en anden blev registreret ved 50 mm/s for at bestemme ændringen af ​​RR-intervallet for elektrokardiogrammet og SBP. Hver SBP-måling blev plottet mod RR-intervallet efter det. Den lineære relation mellem SBP og RR interval blev beregnet, hvor regressionskoefficienten svarede til indekset for baroreceptorfølsomhed.

Måling af Plasma Noradrenalin og Epinephrin

Blodprøver til måling af plasmaniveauer af noradrenalin og epinephrin blev udtaget gennem et indlagt plastikkateter indsat i venstre brachialisarterie. Plasma noradrenalin og epinephrin blev målt ved hjælp af højhastigheds-ionbytningssøjlekromatografi. 10

Måling af hæmodynamiske parametre

Ekkokardiografiske undersøgelser blev udført ved hjælp af en SSD-870 ekkokardiograf med en 3,5-MHz transducer (ALOKA, Tokyo, Japan). M-mode ekkokardiografiske optagelser blev foretaget, mens hjertets anatomi blev visualiseret ved todimensionel ekkokardiografi. Elektrokardiogram, fonokardiogram, carotispulssporing og M-mode ekkokardiogram blev optaget samtidigt ved en papirhastighed på 100 mm/s. Gennemsnitshastigheden af ​​periferisk afkortning (mVCF), ejektionsfraktion (EF), slagvolumen (SV), cardiac output (CO) og præejektionsperiode (PEP) blev beregnet ud fra følgende formler: mVCF=Dd-Ds/Dd×LVET, hvor Dd, Ds og LVET er venstre ventrikulære endediastoliske og endesystoliske dimensioner og venstre ventrikulære ejektionstid, henholdsvis EF=EDV−ESV/EDV, hvor EDV og ESV er endediastoliske og endesystoliske volumener målt ved Teichholz's metode SV=EDV−ESV CO=SV×HR, hvor HR er hjertefrekvens og PEP=Q-II−LVET, hvor Q-II er elektromekanisk systole. SV og CO blev korrigeret efter kropsoverfladeareal (henholdsvis slagtilfældeindeks og hjerteindeks).

Statistisk analyse

Værdier i teksten og tabellerne er middelværdi±SD. Statistisk evaluering blev udført af ANOVA, og efterfølgende sammenligninger mellem gruppemiddelværdier blev udført ved hjælp af Duncans multiple range-test. En værdi på P<.05 blev betragtet som signifikant.

Resultater

Fig. 2 viser de repræsentative mønstre for Valsalva-reaktioner i et normotensivt kontrolobjekt, en essentiel hypertensionspatient, en pseudopheochromocytompatient og en pheochromocytomapatient. En markant forhøjelse af blodtrykket i overskudsfasen blev observeret hos pseudopheokromocytompatienten, og der blev ikke observeret nogen signifikant overskridelse hos fæokromocytompatienten. Fig. 3 viser ΔSBP i normotensive kontrolpersoner og patienter med essentiel hypertension, pseudopheochromocytom og pheochromocytoma. ΔSBP hos pseudopheokromocytompatienter var signifikant større end hos normotensive kontrolpersoner og patienter med essentiel hypertension, men ΔSBP hos fæokromocytompatienter var signifikant mindre end hos normotensive kontrolpersoner og patienter med essentiel hypertension. Der var ingen overlapning i ΔSBP mellem patienter med fæokromocytom og pseudopheokromocytom. Af fæokromocytompatienterne viste kun én patient, hvis noradrenalin-niveau var normalt og epinephrin-niveauet var lidt højt ved baseline, et normalt blodtryksrespons på Valsalva-manøvren. En markant reduktion i overskydning hos fæokromocytompatienter vendte tilbage til normal ca. 1 måned efter operationen. ΔSBP hos alle pseudopheochromocytompatienter var større end 50 mm Hg. På den anden side blev ΔSBP på mere end 50 mm Hg observeret hos kun 5 ud af 30 (17 %) patienter med essentiel hypertension.

Restitutionstiden var signifikant længere hos pseudopheokromocytompatienter (85±38 millisekunder) end hos normotensive kontrolpersoner (20±12 millisekunder) og patienter med essentiel hypertension (22±23 millisekunder), men var markant kortere hos fæokromocytompatienter (8±15 millisekunder) end de tre andre grupper.

Plasmaniveauer af noradrenalin og epinephrin under basale forhold var henholdsvis 156±65 og 61±43 pg/mL hos pseudopheochromocytompatienter, 155±58 og 64±40 pg/mL hos patienter med essentiel hypertension og 165±27 pg. /ml hos normotensive kontrolpersoner. Der var ingen signifikante forskelle i plasmaniveauer af noradrenalin og epinephrin blandt patienter med pseudopheochromocytom og essentiel hypertension og normotensive kontrolpersoner. Begge katekolaminniveauer under angrebsepisoden hos pseudopheochromocytomapatienter var højere end i hvile, men begge forblev inden for normale grænser som vist i tabel 1.

Baroreceptorrefleksfølsomhedsindeks viste ingen signifikante forskelle blandt pseudopheochromocytom- og essentielle hypertensionspatienter og normotensive kontrolpersoner, som vist i fig. Imidlertid var baroreceptorrefleksfølsomhedsindekset signifikant lavere hos fæokromocytompatienter end i de tre andre grupper.

Data for hæmodynamiske parametre hos normotensive kontrolpersoner og patienter med essentiel hypertension og pseudopheochromocytom er vist i tabel 3. Forudstødelsesperioden hos patienter med essentiel hypertension var længere end hos normotensive kontrolpersoner og pseudopheokromocytompatienter, men andre hæmodynamiske parametre viste ingen signifikante forskelle mellem de tre grupper. Pseudopheokromocytompatienter viste ikke den hyperdynamiske kontraktion.

Effekter af propranolol på ΔSBP og baroreceptorrefleksfølsomhedsindeks blev undersøgt. Både SBP og DBP var uændrede efter administration af propranolol. Som vist i fig. 5 faldt ΔSBP i alle forsøgspersoner. Baroreceptorreflekssensitivitetsindeks viste ingen signifikant ændring før og efter administration af propranolol hos pseudopheochromocytom- og essentielle hypertensionspatienter og normotensive kontrolpersoner (fig. 4). Efter administration af prazosin faldt SBP fra 153,0±11,0 til 135,5±8,5 mm Hg, og DBP faldt fra 91,3±6,3 til 82,7±7,1 mm Hg. Som vist i fig. 6 blev ΔSBP markant undertrykt ved oral administration af prazosin. ΔSBP hos patienter 21 og 22 med pseudopheochromocytom blev ændret fra henholdsvis 96 til 26 mm Hg og fra 90 til 18 mm Hg. Gennemsnitlig ΔSBP hos fire essentielle hypertensionspatienter blev også reduceret fra 32,2±5,4 til 14,4±2,6 mm Hg ved oral administration af prazosin.

Diskussion

Vores resultater indikerer, at blodtryksreaktivitetsreaktioner på en Valsalva-manøvre er forskellige mellem patienter med fæokromocytom og pseudopheokromocytom. Blodtryksreaktionen i fase IV på Valsalva-manøvren hos pseudopheokromocytompatienter var større, og omvendt var den hos fæokromocytompatienter mindre end hos normotensive kontrolpersoner og patienter med essentiel hypertension. Det overdrevne blodtryksrespons hos pseudopheochromocytompatienter blev svækket ved administration af både propranolol og prazosin. Dette øgede blodtryksrespons hos pseudopheokromocytompatienter er ikke relateret til basale plasmakatekolaminniveauer, hjertefunktion og ydeevne eller baroreceptorrefleksfølsomhed. På den anden side kan det nedsatte blodtryksrespons hos fæokromocytompatienter være delvist relateret til nedsat baroreceptorfunktion.

Kliniske profiler af pseudopheochromocytoma patienter i denne undersøgelse ligner dem hos patienter rapporteret af Kuchel et al 2 3 og Takabatake et al 11 og er forskellige fra dem hos patienter med en hyperdynamisk β-adrenerg cirkulerende tilstand 12 13 eller hyperkinetisk type borderline hypertension 14 15 på flere måder. For det første er et kendetegn hos vores patienter den paroksysmale forhøjelse af blodtrykket ledsaget af forskellige symptomer, der efterligner fæokromocytom. Denne paroksysmale hypertension er ikke observeret hos patienter med en hyperdynamisk β-adrenerg cirkulerende tilstand eller hyperkinetisk type borderline hypertension. For det andet er alderen for pseudopheokromocytompatienter vidt fordelt, som vist i denne undersøgelse, men patienter, der er i en hyperdynamisk β-adrenerg tilstand, er normalt unge. For det tredje var hjertefunktion og ydeevne hos vores pseudopheokromocytompatienter og patienter rapporteret af Takabatake et al 11 normale, men hos patienter, der viser en hyperdynamisk β-adrenerg tilstand eller hyperkinese af venstre ventrikel, er hjertefunktion og ydeevne i en høj-output tilstand. Hæmodynamiske karakteristika hos fæokromocytompatienter omfatter i øvrigt en markant forkortelse af elektromekanisk systole og venstre ventrikeludstødningstid og normal præejektionsperiode. Lavt hjerteindeks, lavt slagtilfældeindeks og højt totalt perifert modstandsindeks er også karakteristika ved fæokromocytom. 16 For det fjerde var blodtryksreaktionen på en Valsalva-manøvre hos vores patienter markant overdrevet, men var inden for normale grænser hos patienter rapporteret af Frohlich et al. 13 Der er således en markant forskel i patofysiologisk tilstand mellem patienter med pseudopheochromocytom og patienter med hyperdynamisk tilstand, selvom β-adrenerge blokerende lægemidler er effektive i begge typer patienter.

Det er kendt, at β-adrenerge blokerende lægemidler påvirker hæmodynamiske reaktioner på en Valsalva-manøvre, såsom dæmpning af stigningen i blodtryk under overskydningen 7 og forebyggelse af Valsalva-induceret ventrikulær arytmi hos patienter med langt QT-syndrom. 17 Faldet i myokardiekontraktilitet og hjertefrekvens forårsaget af administration af β-adrenerge blokerende lægemidler ser ud til at være tæt forbundet med faldet i slagvolumen og hjertevolumen, hvilket resulterer i et fald i blodtryksoverskridelse. Det er også kendt, at ΔSBP under en Valsalva-manøvre er markant påvirket af hjertets tilstand. Højden af ​​SBP-overskridelse er også relateret til venstre ventrikulær ejektionsfraktion, og overskridelsen observeres ikke hos patienter med hjertesvigt. 18 Som vist i tabel 3 var der imidlertid ingen forskelle i venstre ventrikulær ejektionsfraktion, slagtilfældeindeks, hjerteindeks og basale katekolaminniveauer blandt patienter med pseudopheochromocytom og essentiel hypertension og normotensive kontrolpersoner. Forskellen i overskridelse mellem de tre grupper synes hovedsageligt at være forårsaget af forskellen i β-adrenerg receptorfunktion i hver gruppe. Det overdrevne blodtryksrespons på en Valsalva-manøvre hos pseudopheochromocytompatienter synes således hovedsageligt at være forårsaget af hyperaktiviteten af ​​det β-adrenerge receptormedierede system. Ydermere er dette grunden til, at β-adrenerge blokerende lægemidler er effektive i behandlingen af ​​pseudopheochromocytompatienter.

Tidligere rapporterede vi, at α1-adrenerg receptorfunktion var tæt forbundet med blodtryksreaktionen på isometrisk håndgrebsøvelse, og at den øgede α1-adrenerg receptorfunktion var hovedsageligt ansvarlig for det overdrevne blodtryksrespons på håndgrebsøvelser hos patienter med essentiel hypertension. 19 I denne undersøgelse viste vi, at blodtryksændringer under fase IV af en Valsalva-manøvre også var relateret til α1-adrenerg receptor funktion. Blodtryksoverskridelse i fase IV blev markant undertrykt i både pseudopheochromocytoma og essentiel hypertension patienter. Dette fund indikerer, at tilstrækkelig vaskulær tonus medieret af α1-adrenerge receptorer var nødvendige for at opretholde blodtrykket under fase IV af Valsalva-manøvren. Der skal dog foretages yderligere undersøgelse for at afgøre, om den forstærkede α1-adrenerg receptorfunktion i sig selv er en af ​​de ansvarlige faktorer for det overdrevne blodtryksrespons under fase IV hos pseudopheokromocytompatienter.

På den anden side er blodtryksrespons under fase IV af Valsalva-manøvren markant undertrykt hos fæokromocytompatienter. Nedsat baroreceptorrefleksfølsomhedsindeks hos fæokromocytompatienter synes at være en af ​​årsagerne til undertrykkelsen af ​​blodtryksforhøjelse som reaktion på en Valsalva-manøvre. Derudover er det anerkendt, at desensibilisering af adrenerge funktioner observeres hos fæokromocytompatienter. 20 Dette er en anden grund til, at den manglende overskridelse af blodtrykket under en Valsalva-manøvre observeres hos fæokromocytompatienter. Kun én af fæokromocytompatienterne, hvis noradrenalinniveau var normalt, viste et normalt blodtryksrespons. Derudover vendte et unormalt blodtryksrespons under Valsalva-manøvren tilbage til det normale i mere end 1 måned efter resektionen af ​​fæokromocytomet. Disse resultater understøtter det faktum, at det unormale blodtryksrespons på en Valsalva-manøvre er tæt forbundet med funktionsfejl i adrenerge receptormedierede systemer forbundet med kronisk katekolaminoverskud fra fæokromocytom, såsom de homogene og heterogene desensibiliseringer af det adrenerge receptorsystem.

I denne undersøgelse viste vi, at der var en markant forskel i mekanismen for forekomsten af ​​symptomer eller tegn på pseudopheochromocytom og pheochromocytoma. Symptomer eller tegn hos førstnævnte skyldes hyperaktiviteten i både β- og α1-adrenerge receptorfunktioner, og dem i sidstnævnte kan skyldes desensibilisering af β- og α1-adrenerge systemer forbundet med kronisk katekolaminoverskud. Således er β- eller α1-adrenerge blokerende lægemidler er nyttige til at lindre symptomer hos pseudopheokromocytompatienter. På den anden side er brugen af ​​β-adrenerge blokerende lægemidler alene hos fæokromocytompatienter farlig på grund af stimuleringen af ​​det α-adrenerge receptormedierede system. Valsalva-manøvren er let at udføre, derfor kan den være nyttig til at vurdere effekten af ​​behandling med β-blokerende lægemidler af pseudopheochromocytoma-patienter.

Figur 1. Sporing viser metode til måling af ændring i systolisk blodtryk (ΔSBP) og restitutionstid fra trykregistrering under Valsalva-manøvre. EKG indikerer elektrokardiogram AoP, aortatryk.

Figur 2. Sporing viser repræsentative blodtryksmønstre (BP) under Valsalva-manøvre hos normotensiv kontrolperson (A), patient med essentiel hypertension (B), pseudopheokromocytompatient (C) og fæokromocytompatient (D).

Figur 3. Plot viser sammenligning af ændring i systolisk blodtryk i hver undersøgelsesgruppe. Asterisk indikerer en fæokromocytompatient (patient 7), hvis basale katekolaminniveauer var næsten normale.

Figur 4. Søjlediagram viser baroreceptorrefleksfølsomhedsindeks i hver undersøgelsesgruppe. *P<.01 vs normotensiv kontrolperson, patient med essentiel hypertension og patient med pseudopheokromocytom.

Figur 5. Linjegrafer viser propranolols indflydelse på ændring i systolisk blodtryk hos normotensive kontrolpersoner, patienter med essentiel hypertension og patienter med pseudopheochromocytom.

Figur 6. Sporing viser effekten af ​​prazosin på blodtryksændringer under Valsalva manøvre hos pseudopheochromocytoma patient. A, Før prazosinbehandling B, efter prazosinbehandling. EKG indikerer elektrokardiogram AoP, aortatryk.

Tabel 1. Kliniske profiler af 22 patienter med pseudopheokromocytom

Tal i parentes angiver værdierne under angrebsepisode BP, blodtryk.

Tabel 2. Kliniske profiler af otte patienter med fæokromocytom

Værdier af plasma-epinephrin og noradrenalin angiver minimums- og maksimumværdierne under indlæggelsen. BP indikerer blodtryk K-W, Keith-Wagener.

Tabel 3. Hæmodynamiske karakteristika hos normotensive kontrolpersoner og patienter med essentiel hypertension og pseudopheokromocytom

HR angiver hjertefrekvens LVDd og LVD'er, venstre ventrikulære endediastoliske og endesystoliske dimensioner PEP, præejektionsperiode MVcf, middelhastighed af periferisk afkortning EF, venstre ventrikulær ejektionsfraktion SI, slagindeks og CI, hjerteindeks.


Indhold

Atletens hjerte har oftest ingen fysiske symptomer, selvom en indikator ville være en konsekvent lav hvilepuls. Atleter med AHS indser ofte ikke, at de har tilstanden, medmindre de gennemgår specifikke medicinske tests, fordi atletens hjerte er en normal, fysiologisk tilpasning af kroppen til belastningen af ​​fysisk konditionering og aerob træning.[5] Mennesker, der er diagnosticeret med atlets hjerte, viser almindeligvis tre tegn, der normalt indikerer en hjertesygdom, når de ses hos en almindelig person: bradykardi, kardiomegali og hjertehypertrofi. Bradykardi er en langsommere end normalt hjerteslag med omkring 40-60 slag i minuttet. Kardiomegali er tilstanden af ​​et forstørret hjerte, og hjertehypertrofi er fortykkelsen af ​​hjertets muskelvæg, specifikt venstre ventrikel, som pumper iltet blod til aorta. Især under en intensiv træning kræves der mere blod og ilt til det perifere væv i arme og ben i højttrænede atleters kroppe. Et større hjerte resulterer i højere hjertevolumen, som også gør det muligt at slå langsommere, da mere blod pumpes ud for hvert slag. [6]

Et andet tegn på atletens hjertesyndrom er en S3-galop, som kan høres gennem et stetoskop. Denne lyd kan høres, da det diastoliske tryk i det uregelmæssigt formede hjerte skaber en forstyrret blodgennemstrømning. Men hvis en S4 galop høres, bør patienten have øjeblikkelig opmærksomhed. En S4 galop er en stærkere og kraftigere lyd, der skabes af hjertet, hvis den er syg på nogen måde, og er typisk et tegn på en alvorlig medicinsk tilstand. [7]

Atletens hjerte er et resultat af dynamisk fysisk aktivitet, såsom aerob træning mere end 5 timer om ugen frem for statisk træning såsom vægtløftning. Under intensiv længerevarende udholdenheds- eller styrketræning signalerer kroppen hjertet til at pumpe mere blod gennem kroppen for at modvirke opbygningen af ​​iltunderskud i skeletmuskulaturen. Forstørrelse af hjertet er en naturlig fysisk tilpasning af kroppen til at håndtere det høje tryk og store mængder blod, som kan påvirke hjertet i disse perioder. Med tiden vil kroppen øge både kammerstørrelsen af ​​venstre ventrikel og hjertets muskelmasse og vægtykkelse. [8]

Hjertevolumen, mængden af ​​blod, der forlader hjertet i en given tidsperiode (dvs. liter pr. minut), er proportional med både hjertets kammerstørrelser og den hastighed, hvormed hjertet slår. Med en større venstre ventrikel kan pulsen falde og stadig opretholde et niveau af hjerteoutput, der er nødvendigt for kroppen. Derfor har atleter med AHS almindeligvis lavere hvilepuls end ikke-atleter. [6]

Hjertet bliver forstørret eller hypertrofisk på grund af intens kardiovaskulær træning, hvilket skaber en stigning i slagvolumen, en forstørret venstre ventrikel (og højre ventrikel) og et fald i hvilepuls sammen med uregelmæssige rytmer. Væggen i venstre ventrikel øges i størrelse med omkring 15-20% af dens normale kapacitet. Der sker ingen nedsættelse af den venstre ventrikels diastoliske funktion. [9] Atleten kan også opleve en uregelmæssig hjerterytme og en hvilepuls på mellem 40 og 60 slag i minuttet (bradykardi). [10]

Niveauet af fysisk aktivitet hos en person bestemmer, hvilke fysiologiske ændringer hjertet foretager. De to former for træning er statisk (styrketræning) og dynamisk (udholdenhedstræning). Statisk træning består af vægtløftning og er for det meste anaerob, hvilket betyder, at kroppen ikke er afhængig af ilt til præstation. Det øger også moderat hjertefrekvens og slagvolumen (iltgæld). Dynamiske øvelser omfatter løb, svømning, skiløb, roning og cykling, som er afhængige af ilt fra kroppen. Denne form for træning øger også både hjertefrekvens og slagvolumen i hjertet. Både statiske og dynamiske øvelser involverer fortykkelse af venstre ventrikelvæg på grund af øget hjertevolumen, hvilket fører til fysiologisk hypertrofi af hjertet. Når atleter stopper med at træne, vender hjertet tilbage til sin normale størrelse. [10] [11]

Atletens hjerte er normalt et tilfældigt fund under en rutinemæssig screening eller under test for andre medicinske problemer. Et forstørret hjerte kan ses ved ekkokardiografi eller nogle gange på et røntgenbillede af thorax. Ligheder ved præsentationen mellem atletens hjerte og klinisk relevante hjerteproblemer kan foranledige elektrokardiografi (EKG) og trænings-hjertestresstests. EKG'et kan detektere sinusbradykardi, en hvilepuls på mindre end 60 slag i minuttet. Dette er ofte ledsaget af sinusarytmi. Pulsen hos en person med atlethjerte kan nogle gange være uregelmæssig, mens den er i hvile, men vender normalt tilbage til normal efter træning begynder. [ citat nødvendig ]

Hvad angår differentialdiagnose, er venstre ventrikulær hypertrofi normalt ikke til at skelne fra atletens hjerte og ved EKG, men kan normalt udelukkes hos unge og raske. [ citat nødvendig ]

Det er vigtigt at skelne mellem atletens hjerte og hypertrofisk kardiomyopati, en alvorlig hjerte-kar-sygdom karakteriseret ved fortykkelse af hjertets vægge, som producerer et lignende EKG-mønster i hvile. Denne genetiske lidelse findes hos en af ​​500 amerikanere og er en førende årsag til pludselig hjertedød hos unge atleter (selvom kun omkring 8% af alle tilfælde af pludselig død faktisk er træningsrelaterede). [12] [13] Den følgende tabel viser nogle vigtige kendetegn ved de to tilstande. [14]

Atletens hjerte må ikke forveksles med bradykardi, der opstår sekundært til relativ energimangel i sport eller Anorexia nervosa, som involverer nedsættelse af stofskiftet og nogle gange krympning af hjertemusklen og reduceret hjertevolumen. [15] [16]

Feature Atletisk hjertesyndrom Kardiomyopati
Venstre ventrikulær hypertrofi < 13 mm > 15 mm
Venstre ventrikel end-diastolisk diameter < 60 mm > 70 mm
Diastolisk funktion Normal (E/A-forhold > 1) Unormal (E/A-forhold < 1 eller pseudonormal E/A)
Septal hypertrofi Symmetrisk Asymmetrisk (ved hypertrofisk kardiomyopati)
Familie historie Ingen Kan være til stede
BP-respons på træning Normal Normal eller reduceret systolisk BP-respons
Dekonditionering Venstre ventrikel hypertrofi regression Ingen venstre ventrikel hypertrofi regression

Patientens sygehistorie (udholdenhedssport) og fysisk undersøgelse (bradykardi og måske en tredje eller fjerde hjertelyd) kan give vigtige hints.

    – typiske fund i hvilestilling er for eksempel sinusbradykardi, atrioventrikulær blokering (primær og sekundær) og højre grenblok – alle de fund normaliseres under træning. [9][17] – differentiering mellem fysiologiske og patologiske stigninger i hjertets størrelse er mulig, især ved at estimere massen af ​​væggen (ikke over 130 g/m 2 ) og dens endediastoliske diameter (ikke meget mindre 60 mm) venstre ventrikel. [9][18]
  • Røntgenundersøgelse af brystet kan vise øget hjertestørrelse (efterligner andre mulige årsager til forstørrelse). [citat nødvendig]
  • Hjerte-MR - I atletens hjerte er der afbalanceret atrioventrikulær remodeling, reduceret fortykkelse af hjertet efter detraining, ingen sen gadoliniumforstærkning, lavt til normalt T1-signal og normalt ekstracellulært volumen. [19]

Atletens hjerte er ikke farligt for atleter (men hvis en ikke-atlet har symptomer på bradykardi, kardiomegali og hjertehypertrofi, kan der være en anden sygdom). Atletens hjerte er ikke årsagen til pludselig hjertedød under eller kort efter træning, [6] som hovedsageligt opstår på grund af hypertrofisk kardiomyopati, en genetisk lidelse.

Der kræves ingen behandling for personer med atletisk hjertesyndrom, det udgør ingen fysiske trusler for atleten, og på trods af nogle teoretiske bekymringer om, at den ventrikulære ombygning kunne tænkes at disponere for alvorlige arytmier, [20] er der ikke fundet tegn på øget risiko for længerevarende begivenheder. [21] Atleter bør se en læge og modtage en tilladelse for at være sikker på, at deres symptomer skyldes atletens hjerte og ikke en anden hjertesygdom, såsom kardiomyopati. Hvis atleten er utilpas ved at have atletens hjerte, eller hvis en differentialdiagnose er vanskelig, vil dekonditionering fra træning i en periode på tre måneder gøre det muligt for hjertet at vende tilbage til sin normale størrelse. En langtidsundersøgelse af elitetrænede atleter fandt dog, at udvidelse af venstre ventrikel kun var delvist reversibel efter en lang periode med dekonditionering. [22] Denne dekonditionering mødes ofte med modstand mod de medfølgende livsstilsændringer. Den reelle risiko forbundet med atletens hjerte er, hvis atleter eller ikke-atleter blot antager, at de har tilstanden, i stedet for at sikre sig, at de ikke har en livstruende hjertesygdom. [23]

Screening for relaterede forhold Rediger

Fordi flere velkendte og højtprofilerede tilfælde af atleter, der oplever pludselig uventet død på grund af hjertestop, såsom Reggie White og Marc-Vivien Foé, gør en voksende bevægelse en indsats for at få både professionelle og skolebaserede atleter screenet for hjertesygdomme og andre relaterede tilstande, sædvanligvis gennem en omhyggelig sygehistorie og helbredshistorie, en god familiehistorie, en omfattende fysisk undersøgelse, herunder auskultation af hjerte- og lungelyde og registrering af vitale tegn såsom hjertefrekvens og blodtryk, og i stigende grad for en bedre indsats mht. detektion, såsom et elektrokardiogram. [ citat nødvendig ]

Et elektrokardiogram (EKG) er en forholdsvis ligetil procedure at administrere og fortolke, sammenlignet med mere invasive eller sofistikerede tests, som kan afsløre eller antyde mange kredsløbsforstyrrelser og arytmier. En del af omkostningerne til et EKG kan blive dækket af nogle forsikringsselskaber, selvom rutinemæssig brug af EKG'er eller andre lignende procedurer såsom ekkokardiografi (ECHO) stadig ikke betragtes som rutine i disse sammenhænge. Udbredte rutine-EKG'er for alle potentielle atleter under indledende screening og derefter under den årlige fysiske vurdering kan meget vel være for dyrt at implementere i bred skala, især i lyset af den potentielt meget store efterspørgsel. Nogle steder er der mangel på midler, bærbare EKG-maskiner eller kvalificeret personale til at administrere og tolke dem (medicinske teknikere, paramedicinere, sygeplejersker uddannet i hjerteovervågning, avancerede sygeplejersker eller sygeplejersker, lægeassistenter og læger i intern medicin eller familiemedicin eller inden for et eller andet område af hjerte-lungemedicin) findes. [ citat nødvendig ]

Hvis der opstår pludselig hjertedød, er det normalt på grund af patologisk hypertrofisk forstørrelse af hjertet, der ikke blev opdaget eller fejlagtigt blev tilskrevet de godartede "atletiske" tilfælde. Blandt de mange alternative årsager er episoder med isolerede arytmier, som degenererede til dødelig VF og asystoli, og forskellige ubemærkede, muligvis asymptomatiske medfødte hjertedefekter i kar, kamre eller hjerteklapper. Andre årsager omfatter carditis, endocarditis, myocarditis og pericarditis, hvis symptomer var lette eller ignorerede eller var asymptomatiske. [ citat nødvendig ]

De normale behandlinger for episoder på grund af de patologiske look-alikes er de samme grundpiller for enhver anden episode med hjertestop: Hjerte-lunge-genoplivning, defibrillering for at genoprette normal sinusrytme, og hvis initial defibrillering mislykkes, administration af intravenøs adrenalin eller amiodaron. Målet er at undgå infarkt, hjertesvigt og/eller dødelige arytmier (ventrikulær takykardi, ventrikulær fibrillation, asystoli eller pulsløs elektrisk aktivitet), for i sidste ende at genoprette normal sinusrytme. [ citat nødvendig ]

Atletens hjertesyndrom blev første gang beskrevet i 1899 af S. Henschen. Han sammenlignede langrendsløbernes hjertestørrelse med dem, der levede stillesiddende liv. Han bemærkede, at de, der deltog i konkurrencesport, viste symptomer på atletens hjertesyndrom. Henschen mente, at symptomerne var en normal tilpasning til træning, og følte, at bekymring ikke var nødvendig. [9] Henschen mente, at hele hjertet blev forstørret, mens det faktisk kun er venstre side, der bliver hypertrofisk. Han mente også, at atleter med AHS levede kortere liv end dem, der ikke fik syndromet. Fordi hans forskning fandt sted gennem det 19. århundrede, var teknologien begrænset, og det blev vanskeligt at udtænke passende måder at måle atleternes hjerter på. Få troede på Henschens teori om atleter, der har større hjerter end dem, der ikke deltog i sport: denne teori understøttes. [24]


Konklusion

Personer med R92WTNNT2 mutationer viser unormalt blodtryksrespons på træning betydeligt hyppigere end personer med MYH7 mutationer eller ikke-bærerkontroller, hvilket indikerer, at unormalt blodtryksrespons er påvirket af genotype. Overvægten af ​​kvindelige R92WTNNT2 bærere med unormalt blodtryksrespons, med en lavere risiko for SCD end ramte mænd, understøtter antydningen om, at unormalt blodtryksrespons kan være forbundet med et parasympatisk skift i reguleringen af ​​hjertefunktionen, og at parasympatiske skift ikke tolereres godt i overvejende sympatisk regulerede mandlige hjerter. Selvom implanterbare defibrillatorer er den mest effektive livreddende terapi, der findes til forebyggelse af SCD i HCM, er denne mulighed ikke almindelig tilgængelig uden for udviklede lande på grund af omkostninger. Belysning af de molekylære mekanismer, der ligger til grund for SCD i HCM, kan i sidste ende lette udviklingen af ​​alternative effektive terapeutiske muligheder.


Se videoen: Řízení krevního tlaku při ortostáze (August 2022).